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1 BA BULLETIN-D'ADHESION-2025 pdf 1734541083 NOM Sexe F M Adresse Localité Tél Fixe Tél Port Courriel @ ROUTE VTT Routier VTT VTC Gravel VAE Petit braquet choix Grand braquet choix Option Revue 32 € Revue Nouvel adhérent 27 € Total à payer 69 € 121 € 123 € 226 € 52 € 104 € 32 € ECOLE VELO Nouveaux licenciés 57 € Par chèque à l'ordre du CC Pringy à joindre au bulletin Via le site internet par carte bancaire Par virement (iban en annexe) Je m'engage à respecter scrupuleusement le Code de la route, les statuts et règlements de la Fédération française de cyclotourisme, les statuts et le règlement intérieur du club et les informations de ce dossier d'adhésion. Lieu Renouvellement Première Adhésion QUESTIONNAIRE DE SANTÉ J'ai bien pris note de ces questions et comprends que certaines situations ou symptômes peuvent entraîner un risque pour ma santé et ou mes performances. J'atteste sur l'honneur avoir déjà pris ou prendre les dispositions nécessaires selon les recommandations données en cas de répondre positive à l'une des questions des différents questionnaires CHOIX DE LA PRATIQUE et DU TYPE DE LICENCE LE SIGNATAIRE RECONNAÎT AVOIR ÉTÉ INFORMÉ (E) ADULTE COUPLE JEUNE 18-25 ans COTISATION CC PRINGY / FF VELO+ASSURANCE (Revue 32 € en option) *Réduction de 5 € sur la revue pour tout nouvel adhérent TOTAL GENERAL MODE DE RÈGLEMENT JEUNE & ECOLE CYCLO -18 ans Type de vélo utilisé DATE DE LA SIGNATURE 1/ Que la licence ne peut pas être délivrée SANS ASSURANCE. L'inclusion de garanties de Responsabilité Civile, Défense Pénale et Recours est une OBLIGATION LÉGALE à appliquer par le responsable du club (art.L.321.1 du code du sport) 2/ De l’intérêt que présente un contrat d’assurance de personne couvrant les dommages corporels auxquels la pratique sportive peut exposer (art L.321.4 du code du sport) 3/ De pouvoir souscrire des garanties individuelles complémentaires corporelles et matérielles facultatives proposées à tous les licenciés (art L.321-6 alinéa 1 du code du sport) 4/ Le signataire certifie sur l'honneur avoir rempli le questionnaire santé / Rappel si réponse positive à une des questions, il est indispensable de consulter un médecin avant reprise de la pratique du vélo LE SIGNATAIRE OU LE REPRESENTANT LEGAL POUR LES MINEURS SOUSCRIT EN TOUTE CONNAISSANCE DE CAUSES J'accepte de recevoir les mails d'information de mon club ou de la Fédération et ses structures J'accepte l'utilisation et l'exploitation non commerciale de mon image dans le cadre de la promotion et information de mon clubet de la fédération. Site/ www.cycloclubpringy.fr * Email: cycloclubpringy@gmail.com * Tel: 06 79 64 58 36 Lieu de naissance et département Code postal Date de naissance LICENCE N° Prénom Signature de l'adhérent ou de son représentant légal précédée de la mention " lu et approuvé" BULLETIN D'ADHÉSION VELO ROUTE - VTT -ECOLE CYCLO 2025