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CM-QS Santé-2021-564 1703846902 QUESTIONNAIRE RELATIF À L’ÉTAT DE SANTÉ DU SPORTIF MINEUR EN VUE DE L’OBTENTION, DU RENOUVELLEMENT D’UNE LICENCE D’UNE FÉDÉRATION SPORTIVE OU DE L’INSCRIPTION À UNE COMPÉTITION SPORTIVE AUTORISÉE PAR UNE FÉDÉRATION DÉLÉGATAIRE OU ORGANISÉE PAR UNE FÉDÉRATION AGRÉÉE, HORS DISCIPLINES À CONTRAINTES PARTICULIÈRES Faire du sport : c’est recommandé pour tous. En as-tu parlé avec un médecin ? T’a-t-il examiné(e) pour te conseiller ? Ce questionnaire n’est pas un contrôle. Tu réponds par OUI ou par NON, mais il n’y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses. Tu peux regarder ton carnet de santé et demander à tes parents de t’aider. Tu es une fille ❑ un garçon ❑ Ton âge : ❑ ❑ ans Depuis l’année dernière OUI NON Es-tu allé(e) à l’hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ? As-tu été opéré(e) ? As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ? As-tu beaucoup maigri ou grossi ? As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ? As- tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s’était passé ? As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t’ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ? As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d’habitude ? As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ? As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ? As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ? As-tu arrêté le sport à cause d’un problème de santé pendant un mois ou plus ? Avertissement à destination des parents ou de la personne ayant l’autorité parentale : Il est préférable que ce questionnaire soit complété par votre enfant, c’est à vous d’estimer à quel âge il est capable de le faire. Il est de votre responsabilité de vous assurer que le questionnaire est correctement complété et de suivre les instructions en fonction des réponses données. ANNEXE II-23 (art. A231-3) Arrêté du 7 mai 2021 DOCUMENT À CONSERVER PAR L'ADHÉRENT