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Trachéostomie master 638e8e50-9aa7-41f8-8445-c36522a9d292 1734363160 Accueil PRISE EN CHARGE DU PATIENT TRACHÉOSTOMISÉ APRES LARYNGECTOMIE TOTALE DE LA PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE À LA SORTIE BPA-2411-TRACHEOS - Version 2 validée le 19/11/2024 Définition et indications Définition, objectifs et indications BPA - 2411 - TRACHEOS Définition Soins infirmiers auprès du patient porteur d’une trachéostomie en vue de prévenir et gérer les complications éventuelles et de développer son autonomie. La trachéostomie après laryngectomie totale est l’abouchement définitif de la trachée à la peau du cou. Cette BP est en lien avec le référentiel AFSOS : Trachéotomie, trachéostomie : Gestion et suivi en établissements de santé et au domicile (2023) Objectifs Assurer les soins techniques dans les suites opératoires Anticiper, organiser et coordonner la sortie du patient Conseiller/éduquer le patient et son entourage en vue de son autonomisation et de la reprise progressive de la vie sociale Uniformiser les pratiques soignantes Indications Cancer du pharynx et du larynx Cancer du tiers supérieur de l’œsophage avec extension laryngé Dans de rares cas : laryngectomie totale fonctionnelle Pré-requis Pré-requis BPA - 2411 - TRACHEOS Rappels anatomiques et physiologiques Voies respiratoires supérieures. Coupe sagittale médiane de la tête et du cou. Source Fonction du larynx Respiration : fournit un passage à l’air inspiré et expiré Déglutition : oriente l’air et les aliments dans des conduits distincts Phonation : par la présence des plis vocaux (= cordes vocales) Conséquences de la trachéostomie Nouvelle anatomie après trachéostomie Source Les conséquences de la trachéostomie sont définitives : Perte de la voix (parole, chuchotement, rire, gémissement, cri, chant). Rééducation possible (apprentissage d’autre voix) Perte de l’odorat (Rééducation olfactive possible) Impossibilité de réaliser des efforts à glotte fermée (ex : port de charges lourdes, pousser pour la défécation ; troubles lors des rapports sexuels) Interdiction de se baigner (mer, rivière, piscine, baignoire) INFO IDE En cas de besoin de ventilation, d’oxygénothérapie, ou d’aérosolthérapie positionner le masque sur le trachéostome (ni sur la bouche ni le nez) ©macrovector - Freepik.com ©ONCO AURA Parcours type Parcours type patient trachéostomisé BPA - 2411 - TRACHEOS PREOPERATOIRE Après pose d’indication de trachéostomie dans un contexte de cancer ORL CONSULTATION CHIRURGICALE D’ANNONCE - Explication intervention, remise de documents d’information (schémas) + recueil consentement éclairé - Proposition de rencontre d’une personne laryngectomisée (association des mutilés de la voix). Présentation des possibilités de réhabilitation vocale - Orientation vers psychologue - Détermination date d’intervention - Traçabilité dossier patient/Remise du Programme Personnalisé de Soins (PPS) CONSULTATION D’ANESTHESIE - Indication d'anesthésie générale + recueil consentement éclairé - Consignes relatives à la gestion des traitements en cours (anticoagulants, antidiabétiques, …) - Consignes préopératoires - Prescription du bilan préopératoire (biologie…) TEMPS D’ACCOMPAGNEMENT SOIGNANT (TAS) - Evaluation-compréhension de la situation, de l’état psychologique, reprise des informations données par le chirurgien - Explications du postopératoire +/- présentation +/- choix du matériel postopératoire - Orientation vers soins de support requis : addictologie, diététicien, psychologue CONSULTATION D’ORTHOPHONISTE - Présentation des moyens de communication postopératoire : voix chuchotée, gestuelle, ardoise, tablette - Présentation des possibilités de réhabilitation vocale (selon décision conjointe patient/chirurgien) : voix œsophagienne, voix trachéo-oesophagienne (= implant phonatoire) , laryngophone - Si Programme d’éducation thérapeutique (ETP) sur l’établissement : diagnostic éducatif +/- intégration dans le programme +/- CONSULTATION DENTAIRE si prévision radiothérapie HOSPITALISATION J-1 ou J0 Accueil. Installation. Check-list pré opératoire J0 Intervention chirurgicale Surveillance en salle de surveillance post interventionnelle (SSPI) Suivi chirurgical Surveillance générale et locale en unité de soins Alimentation temporaire par sonde nasogastrique jusqu’à cicatrisation Soins et éducation du patient : gestion de la canule Intervention orthophoniste Intervention diététique Soutien psychologique (image corporelle) Préparation de la sortie (prestataire pour matériel à domicile (forfait 8), ordonnance kinésithérapeute, orthophoniste, rendez-vous médicaux...) A DISTANCE Consultation chirurgicale : information traitements adjuvants préconisés Rééducation orthophonique +/- Radiothérapie +/- Chimiothérapie Poursuite de l’ETP, activités éducatives +/- Soins de support (suivi diététique si alimentation artificielle…) Risques Risques encourus BPA - 2411- TRACHEOS RISQUES IMMEDIATS POSTOPERATOIRES - Hémorragie - Dyspnée liée à la formation d’un bouchon muqueux (humidification de l’air insuffisante, sécrétions abondantes…) - Infection - Irritation en lien avec une canule inadaptée, des aspirations endotrachéales trop profondes (supérieures à la longueur de la canule) - Ischémie +/- nécrose de la trachée liée à une pression trop élevée du ballonnet RISQUES SECONDAIRES - Fistule ou pharyngostome lié à un lâchage des sutures - Formation d’un bouchon muqueux - Surinfection bronchique - Sténose trachéale Techniques Généralités Généralités BPA - 2411 - TRACHEOS Le patient revient du boc opératoire avec : Canule endotrachéale Drains de Redon qui resteront en place environ 2-4 jours Sonde nasogastrique d’alimentation qui restera en place jusqu’à la reprise d’une alimentation par voie orale suffisante (7-15 jours). Le contrôle du bon positionnement de la sonde naso-gastrique est réalisé en postopératoire immédiat par radiographie pulmonaire, sur prescription médicale. L’alimentation entérale exclusive doit être administrée en position demi-assise ou assise pour éviter tout risque de reflux. La reprise alimentaire par voie orale se fera avec une alimentation mixée puis normale : Après essai reprise boisson (protocole Réhabilitation Accélérée Après Chirurgie (RAAC)) Après un à deux tests vers J8 et J10 au bleu patenté (ou bleu de méthylène) La chambre du patient comporte le matériel à aspiration fonctionnel, un humidificateur d’air et une canule à ballonnet (cf. Annexe I : préparation de la chambre du patient trachéostomisé version PDF) Le patient ne peut s’exprimer verbalement Les 3 soins suivants sont décrits : Aspiration endotrachéale Soins de canule : à ballonnet et en silicone type LARYTUB® Soin d’implant phonatoire Lors de ces soins, le soignant évite de se positionner devant le trachéostome (projections). Le patient est informé du type de soin qui va être réalisé. Matériel et environnement Matériel et environnement BPA - 2411 - TRACHEOS A ballonnets. Constituée de 2 parties : o Une canule externe en contact avec la trachée munie d’une collerette sur laquelle est adaptée une lacette. o Une canule interne de diamètre inférieur à l’externe coulissant dans celle-ci et pouvant également être fixée à celle-ci. Sans ballonnet, en silicone type LARYTUB®, CYTUBE® Fig.3 : Canule de Shiley ©ONCO AURA Fig.4 : Canule TRACHEOFIX® ©ONCO AURA 1. Lacettes 2. Filtre amovible pour canule à connecter au 3 3. Canule externe à ballonnet 4. Canule interne 5. Guide/mandrin 1 et 3 : Canules internes non fenêtrées 2 et 4 : Canules internes fenêtrées 5. Canule externe à ballonnet 6. Cheminée 7. Clapet phonatoire Fig.5 : Canule LARYTUBE® ©ONCO AURA Fig.6: Canule CYTUBE® ©ONCO AURA 1. Filtre (partie visible) 1bis. Filtre (partie non visible, côté patient) 2. Canule 1. Boitier 1bis. Filtre (mousse) 1ter. Piège à sécrétion (grille) 2. Canule INFO IDE Le ballonnet de la canule doit toujours être GONFLE AVEC DE L’AIR Pour en savoir plus sur les différents modèles de canules Aspiration endotrachéale Aspiration endotrachéale BPA - 2411 - TRACHEOS Matériel - Produit Hydro Alcoolique (PHA) - Equipements de protection individuelle (EPI) : masque Lunettes de sécurité, Surblouse ou tablier, 1 paire de gants non stériles à usage unique - Compresses stériles seulement si utilisation de sondes d’aspiration non protégées (dites « sans jupette ») - Sacs poubelle DAOM et DASRI Matériel pour système d’aspiration - Manomètre mural pour prise de vide - Sac collecteur de secrétions - Réceptacle de sac de sécrétions - 1 tuyau pour connexion prise de vide/sac collecteur - 1 tuyau pour connexion sac collecteur/valve stop vide - 1 valve « Stop vide » - 1 flacon d’eau stérile muni d’un bouchon pour système de rinçage stérile - Sondes d’aspiration stériles protégées (dites « avec jupette »), de diamètre adapté ©ONCO AURA ©ONCO AURA ©ONCO AURA Fréquence de renouvellement des dispositifs médicaux Le matériel est systématiquement renouvelé au moins entre 2 patients ; le matériel réutilisable est nettoyé et désinfecté entre 2 patients. Pour un patient : - Sac de recueil : rempli ¾ ; 1x/7j - Réceptacle de sac de recueil : nettoyage-désinfection externe 1x/24h - Stop vide + tuyau du stop vide au sac collecteur : 1x/7j - Sonde stérile : changement à chaque aspiration Sonde se manipule avec gants à usage unique non stériles (+ compresse stérile si sonde non protégée) - Flacon d’eau stérile (pour rinçage des tuyaux) : 1x/24h - Bouchon pour système de rinçage stérile : avec le changement de flacon d’eau stérile - Filtre régulateur de vide (sous manomètre) : entre 2 patients - Nettoyage prise murale vide : 1x/24h Précautions générales Soin de courte durée : l’aspiration ne doit pas excéder 10 secondes L’excès d’aspirations endotrachéales peut générer irritations et hypersécrétions trachéales L’humidification des voies respiratoires est maintenue les premiers jours postopératoires pour prévenir les bouchons muqueux et assurer la fluidité des sécrétions Technique Préparation Installation du patient : position demi-assise Porter EPI Procéder à une friction hydroalcoolique (FHA) Enfiler les gants à usage unique Vérifier le bon fonctionnement du système d’aspiration (aspiration maximale 400mm Hg) Aspiration - Adapter une sonde stérile au système d’aspiration - Introduire la sonde dans la canule sans aspirer et sans aller au-delà de la canule : environ 10 cm pour la canule à ballonnet (type SHILEY, TRACHEOFIX®), 5 cm pour une canule sans ballonnet (LARYTUBE® et CYTUBE®) - Aspirer les sécrétions en retirant la sonde avec des mouvements circulaires sans va et vient - Jeter la sonde Traitement du matériel/ Tri-élimination déchets - Rincer la ligne d’aspiration à l’eau stérile - Retirer les équipements de protection (EPI) - Trier les EPI et les déchets selon tri en vigueur - Retirer les gants. FHA Réinstallation Aider si besoin le patient à se réinstaller Traçabilité Tracer dans dossier patient : soin réalisé + éléments de surveillance (quantité, aspect des sécrétions, réactions du patient) Soins de canule Soins de canule BPA - 2411 - TRACHEOS Soins de canule jusqu'à cicatrisation L’IDE est habilité à effectuer le 1er changement de canule de trachéostomie. (Si trachéotomie, acte médical) Le 1er changement de canule de trachéostomie consiste au passage de la canule à ballonnet à la canule simple, après l’étape de dégonflement du ballonnet. La décanulation définitive sur prescription médicale est réalisée à environ 6 mois postopératoires selon cicatrisation, et progressivement de jour puis de nuit. Les soins de la zone péricanulaire sont quotidiens (voire davantage si besoin). Rassurer le patient sur le soin. Matériel - PHA - EPI : 1 paire de gants non stériles à usage unique, masque chirurgical, tablier plastique, lunettes de sécurité - 1 écouvillon de canule non stérile à patient unique - 1 compresse fendue ou Métalline® - 1 lacette - Eau stérile ou microbiologiquement maîtrisée du robinet (eau pour soins standard) - Compresses stériles - NaCl 0,9% - Savon doux - Sacs poubelle (DAOM et DASRI) - Seringue 10 mL ou manomètre (pour gonflage/dégonflage du ballonnet) Technique SOIN DE CANULE en silicone SOIN DE CANULE A BALLONNET Le ballonnet se gonfle toujours avec de l'air Installation du patient confortablement Porter les EPI FHA et enfiler les gants à usage unique Dénouer la lacette Oter la canule Retirer le filtre (le cas échéant) et le poser sur une compresse A l’aide de la seringue, dégonfler complètement le ballonnet Oter la canule interne et/ou externe (selon protocole établissement) Nettoyer la (ou les) canule(s) à l’aide de l’écouvillon sous eau et savon doux Sécher soigneusement avec des compresses Vérifier l’intégrité de la canule Soin du trachéostome : Nettoyer la zone péricanulaire compresses et NaCl 0,9% Sécher avec des compresses Demander au patient de positionner la tête en légère extension en vue de repositionner la canule Repositionner le filtre sur la canule. Réinsérer la canule dans l’orifice trachéal, sans forcer, en effectuant un quart de tour. Réinsérer, en effectuant un quart de tour, la canule externe à l’aide du mandrin sans forcer, dans l’axe de l’orifice trachéal et le retirer immédiatement. Puis insérer la canule interne de la même façon. Regonfler le ballonnet au manomètre avec une pression de 20-25 cm d'H2O1, ou avec la seringue 3-5 mL d'air Mettre en place la lacette et une compresse fendue sous la canule/ou Métalline® En l’absence de filtre, possibilité de positionner une bavette (type Trachéoclean®) sur l’orifice de la canule. Retirer les EPI : d’abord lunettes (à désinfecter). Trier les autres EPI et les déchets selon tri en vigueur Retirer. FHA Aider si besoin le patient à se réinstaller Traçabilité dans dossier patient Soin réalisé et éléments de surveillance : - Sécrétions : quantité, aspect, odeur - Zone péricanulaire : aspect - Canule : type et taille - Réactions du patient Soin d'implant phonatoire Lors de l’intervention chirurgicale, le chirurgien peut mettre un implant phonatoire entre la trachée et l’œsophage (fistule) pour permettre ultérieurement l’émission de la voix. Dans ce cas, le patient sera porteur d’une canule fenêtrée pour laisser passer l’air entre la trachée et l’œsophage (où se situe l’implant). Le patient à qui l’implant a été proposé par le chirurgien doit être exempt de troubles cognitifs, moteurs (Parkinson) et sensitifs. Risques à vie : fuites péri implantaires (fausses routes, complications infectieuses respiratoires…) Fréquence du soin : au moins 1x/jour Matériel - Idem soins de canule - + Ecouvillon non stérile. Nettoyé après chaque utilisation à l’eau et savon doux - Compresses stériles jusqu'à cicatrisation puis non stériles - Gants non stériles Technique Lors du soin de canule, juste en début d’étape du soin du trachéostome : - A l’aide de l’écouvillon, chercher doucement l’implant phonatoire : Introduire l’écouvillon sur quelques mm jusqu’à la butée Effectuer 3-4 mouvements circulaires en le ressortant - Poursuivre le soin de canule Au cours de l’hospitalisation Faire rechercher de la même façon au patient son implant face à un miroir L’utilisation de la voix par l’implant est apprise avec l’orthophoniste Ecouvillon de nettoyage d’implant phonatoire Source Pour en savoir plus sur l'implant phonatoire [1] L’unité de mesure de la pression du ballonnet sur le manomètre est exprimée en cmH20 ; le gonflage du ballonnet se fait à l’air. ©ONCO AURA Surveillance Surveillance Surveillance BPA - 2411 - TRACHEOS RISQUES PRECOCES Risques Actions de surveillance et d’évaluation Hémorragie - Evaluation des pertes sanguines dans les drainages et/ou apparition soudaine d’écoulement sanguin - Surveillance pouls et tension artérielle - En cas d’hémorragie Conduite à tenir en cas d’hémorragie Annexe II version PDF Alerte immédiate du médecin Dyspnée liée à la formation d’un bouchon muqueux - Détection des signes de dyspnée : agitation, cyanose, chute de la saturation en oxygène, tachycardie, tirage sus claviculaire, sueurs, augmentation de la fréquence respiratoire… - Recherche de la présence d’air sur la main à la sortie de la canule (suivi d'une FHA) - Evaluation de la nature des sécrétions et vérification de leur fluidité - Vérification de l’humidification de l’air respiré par le patient (cf. photos annexe I Préparation chambre du patient trachéostomisé version PDF) - En cas de dyspnée : Conduite à tenir en cas de dyspnée Annexe III version PDF Alerte immédiate du médecin Conduite à tenir en cas d’obstruction par un bouchon muqueux Annexe IV version PDF Abcès au niveau de la cicatrice - Recherche des signes d’infection locale : douleur, rougeur, chaleur, œdème, écoulement, odeur nauséabonde - Recherche des signes d’hyperthermie Infection bronchique et pneumopathie - Evaluation de l’aspect des sécrétions : abondantes, purulentes et/ou nauséabonde - Recherche des signes d’hyperthermie - Recherche des signes de dyspnée Conduite à tenir en cas de dyspnée Annexe III version PDF Irritations trachéales - Recherche de présence de sécrétions sanguinolentes à l’aspiration au niveau du trachéostome, lors d’un effort de toux - Evaluation de la douleur Ischémie +/- nécrose de la trachée - Recherche d'une odeur nauséabonde - Evaluation de la douleur - Vérification de la pression du ballonnet trois fois par jour à l’aide du témoin externe Manuellement : ballonnet gonflé restant légèrement souple à la pression (avec 2 doigts de la main) Rappel : le ballonnet est gonflé à l'air à l'aide d'un manomètre (pression + 20-25cm H2O1) ou avec 3-5mL d'air d'une seringue Fistule ou pharyngostome - Recherche de la présence de sécrétions salivaires autour du trachéostome - Recherche de la présence de résidus alimentaires dans les sécrétions endotrachéales au niveau du trachéostome après reprise alimentaire PRINCIPAUX RISQUES TARDIFS Infections bronchiques Favorisées par le raccourcissement de la trachée et le court-circuitage du nez (réchauffement, humidification, filtrage) Bouchon muqueux Prévention par port systématique du filtre et des aérosols Fuite trans- ou péri -prothétique Dysfonctionnement de l’implant phonatoire : écoulement de liquide par le trachéostome (ex : café), toux systématique à la prise de boisson Le patient doit prendre RDV de consultation avec le médecin pour changement de l’implant. [1] L’unité de mesure de la pression du ballonnet sur le manomètre est exprimée en cmH20 ; le gonflage du ballonnet se fait à l’air. Départ du patient Au départ du patient BPA - 2411 - TRACHEOS 1. Pendant le séjour, l’équipe soignante a évalué la capacité du patient à prendre en charge sa trachéostomie. Elle l’a informé des risques et de leur prévention. Un proche a pu être associé à cette démarche éducative. En vue de la sortie, l’IDE : - Si nécessaire, organise la continuité des soins par un(e) IDEL (transmissions écrites) et par un prestataire de service (matériel aspiration et aérosol) ou un service de soin de suite et de réadaptation (SSR) - Remet au patient les coordonnées du service en cas de difficultés rencontrées une fois à domicile - Informe de l'existence du numéro d'urgence national 114 à disposition des personnes sourdes, malentendantes, aphasiques, dysphasiques (téléchargeable sur smartphone) - Remet la fiche conseil imprimable - Remet les coordonnées de l’association des Mutilés de la voix Rhône Alpes 2. Vérifie avec le patient les différentes ordonnances : - Antalgiques - Prestataire de service (forfait 8) : matériel pour aérosols et aspiration - Matériel : canule, filtres, implant phonatoire de rechange, protecteur de douche - +/- alimentation entérale par sonde nasogastrique - +/- arrêt de travail, bon de transport - RDV de consultation (chirurgien, radiothérapie, orthophoniste, …) 3. Ecoute le patient et ses proches, répond à leurs questions Remet le livret INCa : Les traitements des cancers des voies aéro-digestives supérieures Fiche conseils patient Consulter le PDF Consulter la version PDF