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2026 FICHE SANITAIRE cerfa-10008-02 1765739901 False True FICHE SANITAIRE DE LIAISON DOCUMENT CONFIDENTIEL NOM DU MINEUR : ................................................................................ PRENOM : .............................................................................................. DATE DE NAISSANCE : ......../ ......... / ................................ SEXE : M F loisirs). 1-VACCINATION VACCINATIONS OBLIGATOIRES Oui Non DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDÉS DATES Diphtérie Coqueluche Tétanos Haemophilus Poliomyélite Rubéole-Oreillons- Rougeole Pneumocoque BCG Autres (préciser) SI LE MINEUR N’A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE- INDICATION. Suit-il un traitement médical pendant le séjour ? Oui Non Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de Aucun médicament ne pourra être administré sans ordonnance. 2-RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE MINEUR ALLERGIES : ALIMENTAIRES oui non MEDICAMENTEUSES oui non AUTRES (animaux, plantes, pollen) : oui non Précisez ................................................................................................................. Si oui, joindre un précisant la cause de l’allergie, les signes évocateurs et la conduite à tenir. Le mineur présente-t-il un problème de santé, si oui préciser oui non .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... 3-RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS difficultés de sommeil, énurésie nocturne, etc… .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... 4-RESPONSABLES DU MINEUR Responsable N°1 : NOM : ........................... PRÉNOM : ............................................................. ADRESSE : .................................................... ............................................................................... .................................................................... .............................................................................. TEL DOMICILE ............................................. TEL TRAVAIL ........................................................... TEL PORTABLE : .......................................... Responsable N°2 : : NOM : ......................... PRÉNOM : ............................................................. ADRESSE : .................................................... ............................................................................... .................................................................... .............................................................................. TEL DOMICILE ............................................. TEL TRAVAIL ........................................................... TEL PORTABLE : .......................................... NOM ET TEL MEDECIN TRAITANT : …………………………………………………………………………. Je soussigné(e)………………………………………………………………..., responsable légal du mineur, nécessaire. J’autorise le responsable de l’accueil de loisirs à prendre, le cas échéant, toutes mesures rendues nécessaires selon l’état de santé de ce mineur. Date : Signature :