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Mastectomie master c1da550e-c0fe-494a-b19a-0a2b87bed069 1704725433 Accueil PRISE EN CHARGE D'UNE PERSONNE MASTECTOMISÉE SANS OU AVEC CURAGE GANGLIONNAIRE BPA-2311-MAST - Version 3 validée le 28/11/2023 Définition et indications Définition et indications BPA - 2311 - MAST Définition La mastectomie consiste en l’ablation du sein (glande mammaire +/- étui cutané +/- plaque aréolo mamelonnaire). En fonction de l’histologie, le chirurgien choisira : Soit de conserver les ganglions axillaires, les muscles pectoraux et leur innervation. Soit pratiquer l’exérèse chirurgicale des premiers ganglions drainant le sein vers le creux axillaire (= technique « ganglion sentinelle »). Si l’examen anatomopathologique montre un envahissement, un curage ganglionnaire est réalisé ultérieurement. Soit d’y associer un curage ganglionnaire axillaire en conservant les muscles pectoraux. Elle est réalisée dans la norme en ambulatoire, sinon en hospitalisation conventionnelle. Cette bonne pratique ne concerne pas la mastectomie avec reconstruction immédiate. Indications Tumeur cancéreuse in situ non métastatique, ou infiltrante ou multifocale : Volumineuse par rapport à la taille du sein et non réduite par les traitements médicamenteux néoadjuvants. Ou multiples dans le même sein Si récidive sur le même sein Refus par la patiente d’une chirurgie conservatrice A titre prophylactique, elle peut être bilatérale pour les patientes porteuses du gène BRCA 1 ou BRCA 2. × Source Fermer Dr J.-F. LE DIGABEL http://www.gyneco-ledigabel.fr/curage-axillaire. Pré-requis Anatomie Anatomie BPA – 2311 - MAST Le sein ou glande mammaire est un organe situé sur la face antérieure du thorax en regard du muscle grand pectoral. Il est limité en dedans par le bord interne du sternum et en dehors par le creux axillaire. Coupe transversale du sein Source Ganglions lymphathiques du sein Source © Freepick ONCO AURA ©kharlamov543211 – Freepik.com Symbolique du sein Symbolique du sein BPA – 2311 - MAST Le sein représente le symbole de la féminité, de la sexualité et de la maternité. La mastectomie a un impact sur l’image de soi, la vie intime, familiale et sociale. Cette amputation engendre un processus de deuil. Le cheminement est de durée variable en fonction des femmes et les étapes plus ou moins marquées comme : La dévalorisation (refus de regarder, toucher la zone opérée, refus de la montrer à autrui) avec la perte de la féminité, de la maternité La perte de l’estime de soi L’agressivité La culpabilité (délais tardifs de découverte, consultation tardive) L’angoisse face au futur (la peur d’être abandonnée, de la perturbation de la sexualité, des récidives, des traitements) La peur du regard de l’autre. Parcours patient Parcours type de la patiente : étapes clés BPA - 2311 - MAST Période préopératoire après pose d'indication de mastectomie pour cancer PREOPERATOIRE après pose d’indication de mastectomie pour cancer CONSULTATIONS D’ANNONCE MEDICALE CONSULTATION CHIRURGICALE - Explication intervention + recueil consentement éclairé - Evocation éventuelle d’une reconstruction immédiate ou ultérieure - Détermination date d’intervention - Remise arrêt de travail, bon de transport - Vérification critères d’éligibilité à l’ambulatoire - Remise ordonnances de sortie : pansement, surveillance, changement de flacon et ablation du(des) drain(s) par IDE libéral (IDEL), kinésithérapie, prothèses mammaires externes. CONSULTATION D’ANESTHESIE - Détermination du type anesthésie (AG +/- bloc plexique à visée antalgique) + recueil consentement éclairé - Vérification critères d’éligibilité à l’ambulatoire - Consignes relatives à la gestion des traitements en cours (anticoagulants, antidiabétiques, …) - Consignes préopératoires - Prescription du bilan préopératoire (biologie…) - Remise ordonnances de sortie (antalgiques, prévention risque thromboembolique). TEMPS D’ACCOMPAGNEMENT SOIGNANT (TAS) - Evaluation-compréhension de la situation, de l’état psychologique, reprise des informations données par le chirurgien - Explications du postopératoire - Planification des rendez-vous postopératoires (IDEL) pour réfection du(des) pansement(s)/ ablation du(des) drain(s), kinésithérapie. - Si reconstruction mammaire à distance de l’intervention, information prothèses provisoires - Orientation vers soins de support requis. J-1 APPEL PREOPERATOIRE par l’unité d’hospitalisation - Vérification absence de modification récente de l’état de santé - Rappel des consignes - Vérification que les examens préopératoires prescrits ont été réalisés - Précision de l’heure de convocation. J-1 ou J0 REPERAGE DU GANGLION SENTINELLE Sauf si mastectomie prophylactique ou curage axilliareSchéma HOSPITALISATION - Accueil. Installation. - Check-list préopératoire (cf. ANNEXE III) - INTERVENTION CHIRURGICALE. - Surveillance en salle de surveillance post interventionnelle. - Retour dans l’unité. Drain(s) possible(s) selon pratique chirurgicale - Surveillance générale et locale. Sortie J0 ou J1 - Conseils pratiques en vue de la sortie (cf. ANNEXES IV et V) - Si curage axillaire : Intervention possible du kinésithérapeute pour conseils de prévention du lymphœdème. - J1 : PREMIER(S) PANSEMENT(S) - J1-J15 : SUIVI A DOMICILE PAR IDEL - Surveillance et réfection du(des) pansement(s). Ablation des fils si non résorbables. - Surveillance et ablation du drain - Soutien psychologique (image corporelle). A DISTANCE mise en œuvre des traitements spécifiques +/- Radiothérapie +/- Chimiothérapie +/- Autres thérapies (hormonothérapie, thérapies ciblées…) +/- Reconstruction (4,11) +/- Kinésithérapie +/- Soutien par soins de support [1] La cotation des actes surveillance et ablation de drain justifient 2 passages de l’IDEL au domicile de la patiente. [2] TAS : Temps d’Accompagnement Soignant (Plan Cancer 1) × Prothèse mammaire en tissu ; Figure de droite : visualisation du contenu de la prothèse (ouate) (Photo M. PEYTAUD, Centre Léon Berard, LYON,2022) Prothèse mammaire en silicone (Photo M. PEYTAUD, Centre Léon Berard, LYON,2022) Fermer × Source Fermer Dr J.-F. LE DIGABEL http://www.gyneco-ledigabel.fr/curage-axillaire.html Risques Risques encourus BPA - 2311 - MAST RISQUES IMMÉDIATS - Hémorragie - Hématome - Douleur - Infection - Réaction psychologique liée à l’altération de l’image corporelle - Altération de la mobilité et de la sensibilité du membre supérieur RISQUES TARDIFS - Infection - Lymphocèle - Désunion des sutures - Réaction psychologique liée à l’altération de l’image corporelle - Adhérences cicatricielles, rétraction cicatricielle. - Douleurs dorsolombaires (liées au poids du sein controlatéral). - Si curage ganglionnaire axillaire : o Douleur de type neuropathique o Lymphœdème o Bride = corde lymphatique (= thrombose lymphatique superficielle) o Mobilisation douloureuse de l’épaule Techniques Technique : refection du premier pansement BPA - 2311 - MAST Le premier pansement est réalisé sur prescription chirurgicale à J1 soit : A domicile par IDEL si ambulatoire Avant sortie si hospitalisation conventionnelle Il a pour buts : De vérifier l’état de la plaie, l’absence d’hématome D’accompagner la patiente dans la confrontation à sa nouvelle image corporelle Etapes Information sur le soin. Une douche au savon doux est conseillée juste avant l’arrivée de l’IDEL pour faciliter le décollement du pansement. Installation confortable en décubitus dorsal. En fonction des attentes et de l’état psychologique de la patiente : Proposer de regarder la cicatrice afin de visualiser sa nouvelle image corporelle ; accepter de différer ce « regard » lors d’un prochain pansement. Être attentif à ses réactions verbales et non verbales (faciès, tremblements, pleurs, agressivité, colère, sidération, mutisme, comportement extraverti…) Répondre à ses questions Proposer de visualiser, voire d’essayer une prothèse provisoire en mousseadaptée après la réfection du pansement ; celle-ci est posée dans le soutien-gorge contre le pansement. MATERIEL 1 paire de gants à usage unique non stériles (ablation du pansement) + 2ème paire non stérile si retrait drain 2 pinces stériles (sinon 1 paire de gants stériles) Produit Hydro Alcoolique (PHA) 1 champ stérile Compresses stériles 1 ou 2 dosettes de 20 mL de NaCl 0,9% Pansement adhésif stérile (+/- hypoallergénique) Sacs poubelle Déchet d’Activité de Soins à Risque Infectieux (DASRI) et Déchets Assimilés aux Ordures Ménagères (DAOM) Si ablation de drain : lame stérile + collecteur à objets coupants et tranchants PANSEMENT SIMPLE PANSEMENT AVEC ABLATION DE DRAIN Procéder à une friction hygiénique des mains (FHA) Préparer le matériel sur le champ stérile Enfiler les gants à usage unique non stériles Oter le pansement en place Selon prescription médicale : Mettre le drain en siphonage, sinon laisser en aspiration Retirer les gants et éliminer le tout. FHA Utiliser les pinces (à défaut, enfiler les gants stériles). Nettoyer la plaie avec NaCl 0,9% depuis les berges de la cicatrice vers l’extérieur en terminant par l’aisselle. Sécher avec compresses stériles. En l’absence de pinces : garder les gants stériles et poursuivre (risque AES). Sinon : FHA, enfiler les gants à usage unique non stériles (risque Accident d’Exposition au Sang (AES)) Couper le ou les fils de maintien du drain Evacuer immédiatement la lame dans le collecteur Retirer le drain en maintenant une compresse sur l’orifice du drain (risque d’écoulement) En l’absence de pinces, retirer les gants stériles utilisés, et les éliminer. FHA. Retirer les gants et les éliminer. FHA Poser le(s) pansement(s) adhésif(s) sur la cicatrice et sur l’orifice du drain Eliminer les déchets. FHA INSTALLATION Aider à remettre la brassière en place, et si la patiente le désire, aider à l’insertion de la prothèse. Selon douleur et sur prescription médicale, possibilité de poser une poche de glace enveloppée d’un linge. Trouver des astuces avec la patiente pour soutenir son/ses flacons de drains (poche, tote-bag…) TRACABILITE Tracer dans dossier patient : Réalisation de l’acte, état cutané, volume recueilli dans le drain, réactions de la personne. × Prothèse mammaire en tissu ; Figure de droite : visualisation du contenu de la prothèse (ouate) ©ONCO AURA Fermer Surveillance - Fiches conseils Surveillance Actions de surveillance et d'évaluation BPA - 2311 - MAST RISQUES IMMEDIATS à J0 et J1 HEMATOME, HEMORRAGIE - Vérification de l’état du pansement compressif - Evaluation des pertes sanguines : quantité et aspect dans le drain. Rester très vigilant à la vitesse et à l’aspect de l’écoulement dans le flacon de drainage dans les premières heures. Alerter si ≥ 100mL en 1 heure. - Vérification de la perméabilité du drain. - Recherche des signes généraux évocateurs : tachycardie, hypotension, pâleur, sueurs…. - Recherche d’une tuméfaction au niveau du site opératoire - Recherche d’une douleur localisée - Pose de poche de glace sur prescription médicale (PM) DOULEUR - Observation de la patiente : posture, faciès, mimiques, … - Vérification de l’efficacité du bloc plexique - Recherche de douleur et évaluation - Pose de poche de glace sur PM - Administration des antalgiques sur PM INFECTION - Recherche de signes généraux (fièvre, frissons, douleur) - Observation du liquide de drainage : aspect REACTIONS PSYCHOLOGIQUES liées a l’altération de l’image corporelle - Observation des réactions et du comportement - Ecoute - Aide à l’expression du ressenti - Proposition de soins oncologiques de support (psychologue, socio esthéticienne) RISQUES APRES RETOUR A DOMICILE INFECTION - Recherche de signes locaux : œdème, rougeur, chaleur, induration, écoulement - Recherche de signes généraux : fièvre, douleur DOULEUR - Recherche de douleur et évaluation Vérification de l’observance des traitements antalgiques (si ordonnance en cours de validité). - En cas de bloc plexique, insistance sur l’importance de la prise systématique d’antalgiques (levée du bloc en 12-15h) - Vérification que la personne mobilise son bras et ne pratique pas des gestes contre-indiqués (cisaillement) - Recherche de douleurs neuropathiques (cf. risques à distance) : brûlures, piqures, picotements, fourmillements, décharges électriques. Proposition d’une consultation douleur LYMPHOCELE Recherche d’un gonflement (type poche d’eau) et/ou d’une gêne péri cicatriciels dans le creux axillaire et/ou dans la loge de mastectomie. HEMATOME - Recherche d’une tuméfaction indurée au niveau du site opératoire : peau tendue, violacée - Recherche d’une douleur localisée DESUNION DES SUTURES Observation des berges de la cicatrice : recherche d’un écartement, apparition du tissu sous-jacent, de fibrine, d’un écoulement clair REACTIONS PSYCHOLOGIQUES à l’altération de l’image corporelle - Observation des réactions et du comportement - Ecoute - Aide à l’expression du ressenti - Proposition de soins oncologiques de support (psychologue, socio esthéticienne) BRIDE/CORDE LYMPHATIQUE AXILLAIRE (curage axillaire) - Recherche de troubles de la sensibilité : paresthésies - Recherche de troubles de la mobilité de l’épaule et du bras Sur prescription médicale : kinésithérapie après cicatrisation complète (étirements doux). ADHERENCES CICATRICIELLES Recherche de la mobilité et de l’élasticité des tissus au niveau de la cicatrice. Sur prescription médicale : kinésithérapie après cicatrisation complète (mobilisation précoce du membre, massage de la cicatrice mammaire) RISQUES A DISTANCE DOULEUR DORSO-LOMBAIRE liée au poids du sein controlatéral Conseil de porter la prothèse en silicone dès que possible afin de rétablir une symétrie. LYMPHOEDEME (curage axillaire) - Recherche d’un œdème, d’une augmentation de volume du membre supérieur - Recherche de sensation de lourdeur, de pesanteur dans le membre supérieur Information précoce sur les risques à plus ou moins long terme et leur prévention TROUBLES DE LA SENSIBILITE DANS LE BRAS (curage axillaire) Recherche des signes : brûlures, froid, piqures, picotements, fourmillements, engourdissement, décharges électriques, sensibilité modifiée au toucher. Ces troubles s’estompent généralement avec le temps (6-12 mois). Proposition d’une consultation douleur . Au départ de la patiente, l’IDE : Vérifie et explique les différentes ordonnances : Ordonnances pour la réfection du (des) pansement(s) (un pour la pharmacie, un pour IDEL), pour la surveillance, le changement de flacon et l’ablation du drain Ordonnance pour flacons de drain. L’IDE s’assure que la patiente a pu s’approvisionner en flacons de drain. Ordonnance pour prothèse mammaire externe Ordonnance kinésithérapie si curage ganglionnaire. Dans ce cas, le kinésithérapeute remet les consignes de mobilisation du bras côté opéré Plus d'informations Remet : le compte-rendu (CR) d’hospitalisation le CR d’anesthésie et CR opératoire (ambulatoire) les coordonnées du service en cas de problème au domicile Donne la date de la prochaine consultation (durant laquelle seront communiqués les résultats anatomopathologiques et le programme personnalisé de soins (PPS)). Répond aux questions, rappelle les principaux risques post opératoires (fièvre, hémorragie, douleur, lymphocèle), et remet la (les) fiche(s) conseil(s) : Télécharger la fiche conseils patiente mastectomisée (PDF) Télécharger la fiche conseils patients ayant subi un curage ganglionnaire axillaire (PDF) Propose de communiquer les coordonnées des associations de patientes mastectomisées. Plus d'informations × Prothèse mammaire en silicone ©ONCO AURA Fermer Fiches conseils patiente Fiches conseils patiente BPA - 2311 - MAST Télécharger la fiche conseils patiente mastectomisée (PDF) Télécharger la fiche conseils patients ayant subi un curage ganglionnaire axillaire (PDF) Consulter le PDF Consulter la version PDF