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Immunothérapie et Thérapies ciblées master 0e8c7539-0aee-4f20-b684-b30316e48fb0 1696602957 Accueil MODALITÉS D’ADMINISTRATION PAR VOIE PARENTÉRALE DES MÉDICAMENTS ANTICANCÉREUX D'IMMUNOTHÉRAPIE ET DE THÉRAPIES CIBLÉES BPA-2311-ADMIMMU - Version 1 validée le 28/11/2023 Définition et objectifs Définition et objectifs BPA - 2311 - ADMIMMU Définition Cette bonne pratique concerne l’administration des médicaments anticancéreux d’immunothérapie et de thérapie ciblée en milieu hospitalier, ainsi que la surveillance des risques immédiats et ceux pouvant survenir juste après administration. L'administration par voie parentérale est effectuée par l'IDE sur prescription médicale. Objectifs Garantir la qualité et la sécurité de l’administration parentérale (intraveineuse (IV) et sous-cutanée (SC)) des médicaments anticancéreux d’immunothérapie et thérapies ciblées. Uniformiser les pratiques. Pré-requis Généralités Généralités BPA – 2311 - ADMIMMU Parmi l’arsenal des thérapeutiques médicamenteuses anticancéreuses figurent l’immunothérapie et les thérapies ciblées. Elles sont nombreuses, aux indications multiples et en constant développement. Certains médicaments sont utilisés uniquement dans le cadre du dispositif « accès précoce » et ne figurent pas dans les tableaux ci-après Immunothérapie par inhibiteurs de point de contrôle immunitaire Ces médicaments « lèvent les mécanismes d’inhibition du système immunitaire induits par la tumeur » en bloquant des récepteurs (CTLA 4, CD80, CD86, PD-1, PD-L1). Il s’agit D’ANTICORPS (Ac) MONOCLONAUX. Suffixe en -AB. Ils peuvent être utilisés en association entre eux (ex : ipilimumab + nivolumab) et/ou avec un médicament de chimiothérapie cytotoxique « classique », et/ou un médicament de thérapie ciblée (ex : nivolumab+ cabozantinhib). Administration parentérale : intraveineuse sur voie veineuse centrale ; voie veineuse périphérique possible. Tableau des principaux Ac d'immunothérapie Ils sont indiqués dans les cancers du poumon, rein, vessie, tête et cou, peau, maladie de Hodgkin, sein, colo-gastriques… Les toxicités les plus fréquentes sont : diarrhée, rash, prurit, fatigue et nausées. Ils peuvent aussi entrainer des réactions auto-immunes contre des cellules saines de l’organisme responsables d’insuffisances endocriniennes (diabète, hypothyroïdie, hypophysite, insuffisance surrénalienne…). Thérapies ciblées Elles « s’adressent aux mécanismes de l’oncogenèse - dont l’angiogenèse - . Les cibles sont les protéines impliquées dans le contrôle de la prolifération et de la mort cellulaire ». Il s'agit : D’ANTICORPS MONOCLONAUX qui inhibent des protéines de l’oncogenèse. Suffixe- AB. Administration parentérale : IV et SC pour certains Tableau des principaux AC de thérapies ciblées De petites molécules « inhibent une protéine checkpoint inhibitrice de l’activité des lymphocytes T ». Elles inhibent spécifiquement les enzymes tyrosine-kinases. Suffixe -INIB. Administration per os. Traitements médicamenteux anticancéreux × D’après Collège National des Enseignants en Cancérologie (CNEC) coordonné par GIRAUD P. et TREDANIEL J.13/08/2019 Fermer × Molécule Spécialité Atézolizumab TECENTRIQ® Avelumab BAVENCIO® Cemiplimab LIBTAYO® Durvalumab IMFINZI® Ipilimumab YERVOY® Nivolumab OPDIVO® Pembrolizumab KEYTRUDA® Fermer × Molécule Exemple de spécialité Voie IV Voie SC Bevacizumab AVASTIN® X Blinatumomab BLINCYTO® X Brentuximab ADCETRIS® X Cétuximab ERBITUX® X Daratumumab DARZALEX® X X Dinutuximab beta QARZIBA® X Elranatamab (AC bispécifique) ELRANATAMAB® X Enfortumab vedotin PADCEV® X Gemtuzumab ozogamicine MYLOTARG® X Ibritumomab tiuxetan ZEVALIN® X Inotuzumab ozogamicine BESPONSA® X Isatuximab SARCLISA® X Mogamulizumab POTELIGEO® X Obinutuzumab GAZYVARO® X Panitumumab VECTIBIX® X Pertuzumab PERJETA®, OMNITARG® X Pertuzumab et trastuzumab PHESGO® X Ramucirumab CYRAMZA® X Rituximab MABTHERA® X X Sacituzumab govitecan TRODELVY® X Tafasitamab MINJUVI® X Teclistamab (AC bispécifique) TECVAYLI® X Trastuzumab HERCEPTIN® X X Trastuzumab deruxtecan ENHERTU® X Trastuzumab emtansine KADCYLA® X "Les anticorps thérapeutiques relèvent pour certains des thérapies ciblées lorsqu’ils inhibent une protéine impliquée dans l’oncogenèse ou la progression des cancers ; et pour certains de l’immunothérapie lorsqu’ils inhibent une protéine chekpoint inhibitrice de l’activité des lymphocytes T" CAZIN JL, ROBERT J. ONCOTHERIAQUE. 2021 CAZIN JL, ROBERT J. ONCOTHERIAQUE. 2021 [cité 10 avr 2023]. Thérapies ciblées: mécanismes d’action et de résistance. Disponible sur: https://www.oncotheriaque.org/extranet/contenu/34 Etapes clés Etapes clés pour la prise en charge médicamenteuse BPA – 2311 - ADMIMMU Prescription informatisée par le médecin et validation du protocole (feu vert) Vérification et validation par le pharmacien Préparation et délivrance du traitement par la PUI Transport selon bonnes pratiques pharmaceutiques Réception en unité de soins. Contrôle par IDE Administration au fauteuil/lit Surveillance apparition effets indésirables immédiats aigus et subaigus Conseils pour l’intercure par IDE Risques Risques encourus BPA - 2311 - ADMIMMU Certains risques dépendent des molécules administrées. RISQUES IMMÉDIATS - Réaction à la perfusion (ou à l’injection) à type d’hypersensibilité : frissons, prurit, rash cutané, hyperthermie. Pouvant nécessiter le ralentissement voire l’arrêt de la perfusion . - Apparition/aggravation de symptômes respiratoires (toux, dyspnée) - Syndrome de relargage des cytokines (SRC). Peut survenir entre 1 à 15 jours après l’administration du traitement : hyperthermie, hypotension, céphalées (elranatamab, teclistamab, blinatumomab) EFFETS INDESIRABLES DES THERAPIES CIBLEES IV (+/-court terme) - Fatigue - Troubles cutanés (cetuximab, enfortumab vedotin) - Retard à la cicatrisation (bévacizumab) - Troubles cardiovasculaires (trastuzumab), HTA (bévacizumab) - Troubles hématologiques : thrombopénie, anémie, leucopénie avec risques associés - Risque infectieux majeur (teclistamab, elranatamab) - Troubles digestifs : Diarrhées, nausées, vomissements - Perforations gastrointestinales (bévacizumab) - Troubles hépatiques - Troubles rénaux (bévacizumab) - Toxicité ophtalmique (avelumab) - Troubles neurologiques : confusion mentale (rituximab). Syndrome de Neurotoxicité Associé aux Cellules Effectrices immunitaires (ICANS) (Ac bispécifiques) : confusion mentale, recherche des mots, aphasie EFFETS INDESIRABLES DES MEDICAMENTS D’IMMUNOTHERAPIE liés à une hyperactivité du système immunitaire responsable d’inflammation d’organes +/- réactions auto-immunes (+ long terme) - Troubles digestifs : nausées, diarrhées, colites - Troubles endocriniens : signes d’insuffisance hypophysaire, diabète type I, hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne - Fatigue - Troubles cutanés : rashs cutanés, prurit - Troubles respiratoires : pneumopathie, toux, dyspnée - Troubles cardiaques : myocardite - Troubles hépatiques - Paresthésies (inflammation des nerfs) - Douleurs musculaires, articulaires (arthrite) - Céphalées, vertiges - Encéphalites - Troubles ophtalmiques Techniques Préambule Techniques d'administration : préambule BPA - 2311 - ADMIMMU Contrairement aux chimiothérapies « classiques », les médicaments injectables par voie intraveineuse de thérapie ciblée et d’immunothérapie ne présentent pas de toxicité pour l’endothélium veineux : ils sont non irritants et non vésicants. Ils peuvent être administrés par voie périphérique intraveineuse (sauf Ac couplé à cytotoxique). Certains peuvent s’administrer par voie sous-cutanée. NB : En pratique, si le patient est porteur d’une voie veineuse centrale (VVC, CCI, PICC), celle-ci est utilisée. Les protocoles d’administration sont prescrits sur les logiciels de chimiothérapie et leur administration relève de la même rigueur. Administration intraveineuse Administration intraveineuse BPA - 2311 - ADMIMMU Cf BP Modalités d'administration par voie intraveineuse médicaments de chimiothérapie cytotoxiques - section Techniques Administration sous cutanée Administration sous cutanée BPA - 2311 - ADMIMMU Les préconisations d’utilisation diffèrent d’un médicament à un autre : site d’injection, durée d’administration, durée de surveillance. L’injection est généralement lente (au moins 5 minutes) Certains médicaments pour l'administration sous cutanée sont à dose unique fixe : Avelumab Daratumumab Nivolumab Obinutuzumab Pembrolizumab Rituximab Trastuzumab Pour d’autres la dose dépend de la surface corporelle du patient. Certains existent sous deux formes (IV et SC) mais en aucun cas ne sont interchangeables : toujours vérifier sur l’étiquette du médicament la voie d’administration. Prémédication : Fréquemment associée (per os, IV) : corticoïdes, paracétamol, antihistaminique, bronchodilatateur Sites d’injection : abdomen, cuisses Certains ont des sites exclusifs - Voir tableau ⬇️ Ne pas injecter à l’emplacement d’un tatouage, de cicatrices, d’une zone où la peau est rouge, meurtrie, sensible, dure ou lésée « L'angle d'insertion de l'aiguille et la formation ou non d'un pli cutané sont à choisir selon la taille de l'aiguille et la corpulence des patients, pour minimiser les risques d'injection intramusculaire ». L’aiguille mesure de 4 à 6 mm de long, gauge 24-25. Il n’existe pas de recommandation préconisant le massage post injection. Précautions d’administration sous-cutanée - Voir tableau ⬇️ Prémédication fréquente : par corticoïdes, paracétamol, antihistaminique, bronchodilatateur Daratumumab DARZALEX® - Injection lente (3-5 min) - Réaliser l’injection dans le tissu sous-cutané de l’abdomen uniquement[1] à environ 7,5 cm à droite ou à gauche du nombril. Elranatamab ELRANATAMAB® - Demander au patient de rester à proximité d’un établissement de santé et de faire l'objet d'une surveillance quotidienne des signes et symptômes de SRC pendant 48h après l’administration des 2 premières doses d’escalade. Pertuzumab et trastuzumab PHESGO® - Injection sous cutanée lente : 8 min pour les doses de charge. 5 min pour les doses d’entretien. - Durée de surveillance : 30 min pour dose de charge. 15 min pour dose d’entretien. Rituximab MABTHERA® - Jamais en 1er cycle par voie SC Teclistamab TECVAYLI® - Injection sous-cutanée dans l’abdomen (site privilégié). Alternativement, tissu sous-cutané à la cuisse. - Si plusieurs injections de teclistamab sont nécessaires, les espacer d’au moins 2 cm. - Demander au patient de rester à proximité d’un établissement de santé et de faire l'objet d'une surveillance quotidienne des signes de SRC pendant 48 heures après l’administration de chaque dose du schéma d'escalade de dose de TECVAYLI® Trastuzumab HERCEPTIN® - Injection sous-cutanée lente (2 à 5 min). - Alterner le site d’injection entre la cuisse gauche et la cuisse droite. - Réaliser les nouvelles injections à au moins 2,5 cm de l’ancien site. - Pendant le traitement avec la formulation SC de HERCEPTIN®, les autres médicaments à administration SC doivent de préférence être injectés au niveau de sites différents. - Durée de surveillance : 30 min après la 1ère injection SC et 15 min après les injections suivantes (recherche des signes ou symptômes de réactions liées à l’administration.) [1] Absence de données disponibles pour les autres sites. Prescrire - Tous les articles en Une « “Injection sous-cutanée : des gestes simples pour diminuer inconfort et effets indésirables” », 1er septembre 2017 [Internet]. [cité 15 mai 2023]. Disponible sur: https://www.prescrire.org/fr/3/31/53215/0/NewsDetails.aspx Surveillance Surveillance BPA - 2306 - ADMIMMU Certains risques dépendent des molécules administrées RISQUES PRINCIPAUX MEDICAMENTS CONCERNES ACTIONS DE SURVEILLANCE ET D’EVALUATION RISQUES IMMEDIATS Réaction à la perfusion : Hypersensibilité IMMUNOTHERAPIE : Atezolizumab Avelumab Ipilimumab Nivolumab THERAPIE CIBLEE : Bévacizumab Blinatumomab Cétuximab Rituximab Trastuzumab - Prévention éventuelle sur prescription médicale par antihistaminiques, voire corticoïdes - Prévention par administration lente : Voie IV : Lors de la (les) première(s) injection(s) : Le débit peut être augmenté au fur et à mesure des cures selon tolérance. Voie SC : Vitesse variable selon médicament - Recherche de signes d’hypersensibilité : frissons, prurit, rash cutané, hyperthermie. Arrêter la perfusion, informer le médecin : La perfusion pourra soit être reprise à un débit plus lent, voire être arrêtée définitivement. - Surveillance en milieu hospitalier quelques heures après la fin de l’administration des premières injections (trastuzumab, daratumumab). Se référer au protocole prescrit. Risque respiratoire Cemiplimab Daratumumab Recherche de l’apparition ou de l’aggravation de toux, dyspnée. Risque de syndrome de relargage des cytokines (SRC) Blinatumomab Elranatamab Teclistamab - Hospitalisation d’au moins 24h pour certains traitements - Recherche des signes de gravité : fièvre élevée, modification fréquence cardiaque, hypotension artérielle, troubles neurologiques (confusion). - Surveillance apparition fatigue, céphalées, rash, arthralgies et myalgies. Risque neurologique (ICANS) Ac bispécifiques Recherche de confusion mentale, difficultés à trouver ses mots, voire aphasie RISQUES TARDIFS (peuvent se manifester à l’intercure et au-delà) Les risques tardifs ne sont pas listés ici car trop nombreux et souvent spécifiques de molécules. Se référer aux caractéristiques pharmaceutiques (RCP) de chacune d’elle : THERIAQUE, VIDAL, OMEDIT En vue de la sortie, l’IDE s’assure que le patient : - Dispose à son domicile/lieu de vie des ressources lui permettant de détecter l’apparition des effets secondaires (thermomètre, pèse-personne). - Dispose des coordonnés des personnes ressources du service - Bénéficie des dispositifs de surveillance des effets secondaires (ex : logiciel de télésurveillance) et /ou d’éducation thérapeutique mis à disposition par l’établissement L’IDE : - Informe le patient des principaux risques encourus en intercure et des conduites à tenir. - Sensibilise le patient à ne pas banaliser des signes qui pourraient s’avérer être des effets indésirables. - Oriente si besoin vers les soins de support (diététique, psychologue, …). NB : Certains laboratoires fournissent avec le médicament une carte d’alerte patient, remise par le médecin prescripteur. Il devra la porter sur lui et en informer tout professionnel de santé (atezolizumab, durvalumab, avelumab, enfortumab vedotin). Consulter le PDF Consulter la version PDF