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Ureterostomie master eca4b085-6a5d-4c54-ac5e-4e5ef3d8f7e9 1734355457 Accueil PRISE EN CHARGE DU PATIENT PORTEUR D'UNE URÉTÉROSTOMIE CUTANÉE TRANSILÉALE DE TYPE BRICKER DE LA PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE À LA SORTIE BPA-2411-URETEROS - Version validée le 19/11/2024 Définition et indications Définition, objectifs et indications BPA - 2411 - URETEROS Définition Soins infirmiers techniques et éducatifs auprès du patient porteur d’une urétérostomie cutanée transiléale en vue de le rendre autonome. Objectifs Assurer les soins techniques dans les suites opératoires Anticiper, organiser et coordonner la sortie du patient Conseiller/éduquer le patient et son entourage en vue de la reprise progressive de la vie sociale Uniformiser les pratiques Indications PATHOLOGIES TUMORALES Tumeurs de la vessie Tumeurs de voisinage de la vessie : prostate, gynécologie, colo-rectale… PATHOLOGIES IATROGENES : Vessie radique Cystite toxique post-chimiothérapie Fistule uro-génitale ou plus rarement uro-digestive Lésions sphinctériennes Sclérose vésicale Autres indications non cancéreuses : Traumatiques Neurologiques (sclérose en plaques, paraplégie, tétraplégie, myélites, maladie de Parkinson) Impossibilité et/ou contre-indication de sondage urinaire Malformations congénitales Infection (tuberculose, bilharziose) Pré-requis Rappel Rappel anatomo-physiologique BPA - 2411 - URETEROS Anatomie des voies urinaires Anatomie générale des voies urinairesSource Organes pelviens voisins des voies urinaires chez la femme Source Organes pelviens voisins des voies urinaires chez l'hommeSource Rappel des principales fonctions de l'appareil urinaire Reins : filtrent, épurent le sang pour assurer l’équilibre hydroélectrolytique et acidobasique de l’organisme, produisent les urines Uretères : drainent l’urine des reins à la vessie Vessie : contient les urines excrétées par les reins (réservoir expansible) Urètre : canalise l’écoulement d’urine et contrôle les sphincters Les systèmes nerveux sympathique et parasympathique interviennent dans ces différentes fonctions. Anatomie générale des voies urinaires ©macrovector - Freepik.com Organes pelviens voisins des voies urinaires chez la femme @Nostagrams - Freepik.com Organes pelviens voisins des voies urinaires chez l'homme @Nostagrams - Freepik.com Urétérostomie de type Bricker Urétérostomie cutanée transileale non continente de type BRICKER BPA - 2411 - URETEROS L’intervention chirurgicale cystectomie type BRICKER comprend : L'ablation de la vessie chez la femme L’ablation de la vessie et de la prostate chez l’homme Le prélèvement d’un segment intestinal iléal (env. 20 cm) en préservant les derniers 20 cm de l’iléon L’abouchement des deux uretères au segment iléal prélevé, avec confection de valves antireflux L’abouchement du segment iléal à la peau Urétérostomie cutanée trans-iléale (type Bricker)Source Les uretères sont cathétérisées par des sondes provisoires, pour limiter les complications postopératoires immédiates (cf. RISQUES). Ces sondes peuvent être fixées à la peau ou la stomie par un point. Certaines portent des répères visuels, permettant de vérifier leur bon fonctionnement. Elles restent en place entre 5 à 10 jours (voire davantage selon pratiques chirurgicales) et sont retirées simultanément ou à distance l’une de l’autre. Par convention chirurgicale, l’extrémité visible de la sonde provenant du calice droit est coupée droit. Celle provenant du calice gauche est coupée en biseau. Sondes d'urétérostomieSource Conséquences anatomo-physiologique de la cystectomie type BRICKER Le patient est porteur d’une stomie urinaire définitive. Il ne peut contrôler l’évacuation des urines (incontinence). Elles s’écoulent par la stomie et sont recueillies dans une poche collectrice collée à la peau sur l’abdomen. Les cellules iléales de la portion abouchée à la peau conservent leur capacité à produire du mucus. Les urines seront toujours colonisées par une flore bactérienne qui se développe dans l’anse intestinale utilisée dans la confection de la stomie. Urétérostomie cutanée trans-iléale (type Bricker) ©macrovector - Freepik.com | ONCO AURA Sondes d’urétérostomie ©ONCO AURA Repérage préopératoire Repérage préopératoire BPA - 2411 - URETEROS Le repérage est primordial car définitif. Il s’agit de la même méthode de repérage que pour l’iléostomie. Un repérage du futur emplacement de la stomie est réalisé en préopératoire par le chirurgien, ou par l’infirmier(ère) entérostomathérapeute (IDE EST) en collaboration avec celui-ci à l’aide d’un crayon dermique chirurgical pour assurer un système efficace et confortable. Il respecte les règles suivantes : Située à travers les muscles grands droits afin d’éviter le risque d’éventration A distance d’une cicatrice A distance de tout relief osseux (crête iliaque, rebord costal) Hors d’un pli cutané Sur une surface plane (au moins 7 cm de diamètre) Visible par le patient Compatible avec les habitudes de vie (habillement, travail, sport) et les handicaps éventuels Vérification ultime avec patient : debout, assis, couché L’emplacement déterminé peut être modifié du fait de contraintes anatomiques. Repérage théorique de la stomieSource ©ONCO AURA Parcours type Parcours type du patient urétérostomisé BPA - 2411 - URETEROS PREOPERATOIRE Après pose d’indication d’urétérostomie type BRICKER (contexte de cancer) CONSULTATION(S) D’ANNONCE MEDICALE CONSULTATION CHIRURGICALE - Explication intervention + recueil consentement éclairé - Détermination date d’intervention CONSULTATION D’ANESTHESIE - Détermination du type anesthésie (AG) + recueil consentement éclairé - Consignes relatives à la gestion des traitements en cours (anticoagulants, antidiabétiques, …) - Consignes préopératoires - Prescription du bilan préopératoire (biologie…) TEMPS D’ACCOMPAGNEMENT SOIGNANT (TAS) - Evaluation-compréhension de la situation, de l’état psychologique, reprise des informations données par le chirurgien - Explications du postopératoire - Orientation vers soins de support requis (onco-psychologie, onco-sexologie) - Orientation vers associations de stomisés et/ou patient partenaire (expert) CONSULTATION IDE ENTEROSTOMATHERAPEUTE (IDE EST) - Reformulation de la chirurgie (étayage avec schémas) - Etat des lieux des connaissances du patient : anatomie, représentations, … - Remise de documents d’information - Présentation du matériel postopératoire et de sortie - Repérage - Si Programme d’éducation thérapeutique (ETP) sur l’établissement : diagnostic éducatif +/- intégration dans le programme APPEL PREOPERATOIRE Eventuel par l'unité d'hospitalisation - Vérification absence de modification récente de l’état de santé - Rappel consignes - Vérification réalisation des examens préopératoires prescrits - Précision de l’heure de convocation HOSPITALISATION - Accueil. Installation. Check-list préopératoire - Prévention et gestion de la douleur durant toute l'hospitalisation - Intervention chirurgicale - Surveillance en salle de surveillance post interventionnelle (SSPI) - Surveillance générale et locale (stomie) en unité de soins Reprise rapide et progressive de l’alimentation Prévention risque thromboembolique - 1er changement du système d’appareillage (et suivants) - Soutien psychologique (image corporelle) - Interventions de l’IDE EST - Préparation de la sortie A DISTANCE mise en œuvre des traitements spécifiques +/- Radiothérapie +/- Chimiothérapie +/- Autres(s) chirurgie(s) +/- Autres thérapies (hormonothérapie, immunothérapie,…) +/- Soutien par soins de support (psychologue, sexologue,...) Risques Risques encourus BPA - 2411 - URETEROS RISQUES POSTOPERATOIRES PRECOCES - Pyélonéphrite favorisée par : Présence des sondes urétérales Flore digestive persistante dans l’anse iléale - Fistules anastomotique urétéro-iléales et iléo-iléale - Chute des sondes - Désunion voire désinsertion de la stomie : stomie peu ou pas visible suite à lâchage partiel ou total des sutures - Hémorragie - Obstruction des sondes par des caillots sanguins, présence d’un coude - Abcès péristomial - Altération cutanée péristomiale liée à : Appareillage inadapté Allergie au matériel Emplacement stomial inadéquat (pli, fuites…) - Nécrose de la stomie par insuffisance de vascularisation du segment iléal : modification partielle ou totale de la couleur de la stomie (de rouge vif devient cyanosée puis noire) - Eviscération par insuffisance de fixation entéro-pariétale - Réactions psychologiques à l'altération de l'image corporelle RISQUES TARDIFS - Infection urinaire - Sténose de la stomie en lien avec : Trajet pariétal par lequel passe le segment iléal trop étroit Prise de poids Cicatrisation d’un abcès péristomial - Lésions cutanées péristomiales liées à : Allergie au matériel Appareillage inadapté Modification du relief abdominal (pli) Mycose Pyoderma gangrenosum - Présence de cristaux de phosphates au niveau cutané due à une augmentation du pH urinaire sous l’action de Proteus ou de Klebsiella. Appareillages stomies Systèmes d'appareillage des stomies BPA - 2411 - URETEROS Les systèmes d’appareillage comportent un protecteur cutané adhésif et une poche. Ils peuvent être en une seule pièce, ou rester en deux pièces reliées entre elles par emboitement, verrouillage ou adhésif. Systèmes d'appareillages : HOLLISTER COLOPLAST B.BRAUN CONVATEC EAKIN WELLAND Technique Technique du premier soin d'urétéstomie BPA - 2411 - URETEROS Préparation pour le premier soin La stomie du patient a été équipée au bloc opératoire d’une poche : Transparente (surveillance de la stomie) Vidangeable (avec possibilité d’adapter un sac collecteur) Stérile Le premier changement a lieu en cas de fuite ou pour une gêne lors de la réfection du pansement abdominal (pansement près de la stomie), et dans tous les cas dans les 72 premières heures selon avis chirurgical. L’ablation des sondes urétérales s’effectue sur prescription médicale à partir de J8 : ôter les points de fixation puis retirer délicatement les sondes. Explication au patient des étapes du soin. Technique pour le premier soin : changement du système d'appareillage Selon les consignes chirurgicales, le changement d’appareillage peut être réalisé de façon stérile ou non jusqu’à l’ablation des sondes. Ici description du soin en « non stérile ». Réaliser de préférence le soin le matin à jeun de liquides (sauf si perfusions) afin que les urines soient moins abondantes pendant le soin. Vidanger le sac collecteur ou la poche d’urines (selon précautions standard) Installation : Le patient est en position allongée pour ce 1er changement. Pour les suivants, la position semi-assise et/ou debout pourra être proposée et on cherchera toujours à avoir un abdomen le plus plat possible pour limiter les plis cutanés et optimiser l'adhésivité de l'appareillage. Matériel - Produit Hydroalcoolique (PHA) - Sac poubelle déchets assimilés aux ordures ménagères (DAOM) - Alèse absorbante (protection du lit) - Gants non stériles à usage unique - Eau stérile de préférence tant que présence des sondes d’urétérostomie puis eau du robinet - Compresses stériles de préférence tant que présence des sondes d’urétérostomie puis non stériles - Spray pour retrait de l’adhésif - Système d’appareillage (1 pièce ou 2 pièces) non stérile, transparent ou opaque avec fenêtre d’inspection - Une paire de ciseaux désinfectés - Gabarit de découpe OPTIONNEL - En cas de pli cutané ou irritation péristomiale : Spray protecteur cutané + anneau protecteur ou tube de pâte de protection cutanée - En cas de dermabrasion péristomiale avec exsudat : Poudre à visée absorbant Technique 1. FHA Disposer le champ absorbant sous le patient Enfiler des gants A l’aide du spray de retrait de l’adhésif, décoller l’appareillage du haut vers le bas tout en maintenant la peau Retirer les gants, éliminer les déchets dans le sac poubelle. FHA 2. Enfiler des gants - Nettoyer à l’eau les sondes en allant de la peau vers leur extrémité - Insérer l’extrémité de chaque sonde dans des compresses stériles pour absorber les urines : vérifier que les urines perlent à chaque sonde. - Vérifier la bonne fixation des sondes (point de sutures, longueur extérioisée, repères) Nettoyer la peau péristomiale et la stomie sans frottement, à l’aide de compresses imbibées d’eau. Proscrire tout autre produit. Sécher parfaitement la peau péristomiale par tamponnement avec d’autres compresses. Il est inutile de sécher la stomie. 3. Mesurer le diamètre de la stomie (si stomie ovale, mesurer dans les 2 dimensions). Choisir le système (1 ou 2 pièces) à la taille de la stomie : - Si système modelable : étirer la gomme en enroulant à partir du centre - Si système à découper : découper le support à 2 ou 3 mm du diamètre de la stomie. Si besoin, assouplir le système en le réchauffant manuellement. 4. Vérifier l’intégrité de la peau et l’aspect de la stomie En cas d’irritation : - Vaporiser le spray protecteur cutané (2 pulvérisations suffisent). Laisser sécher à l’air. - Appliquer un anneau protecteur (si besoin l’étirer à la taille de la stomie) et le coller au plus proche de la stomie (comme pour l’« étrangler »). UNIQUEMENT en cas de dermabrasion péristomiale avec exsudat : saupoudrer de poudre absorbante, l’étaler et ventiler l’excédent à l’aide d’une compresse non stérile. 5. Retirer la protection autocolllante du support. Introduire les 2 sondes urétérales par l’orifice du support et de la poche. 6. Si système 1 pièce Si système 2 pièces 7. Coller le système d’appareillage de bas en haut Coller le support de bas en haut. Adapter la poche au support. Coller rapidement (support ou poche) pour éviter l’humidification par l’urine, et une mauvaise adhérence (fuites d’urines) ! Orienter la partie inférieure de la poche du système (comprenant l’orifice de vidange) : - Horizontalement si le patient reste alité, afin de faciliter la vidange - Verticalement dès que le patient se mobilise 8. Vérifier l’absence de coude sur les sondes et leur bon positionnement dans l’appareillage 9. Masser doucement le système d’appareillage au plus près de la stomie pendant 1 à 2 min afin d’améliorer l’adhésivité. Vérifier que le système est bien hermétique en effectuant une traction. Selon l’appareillage choisi et l’étape d’éducation du patient : Connecter le sac à urine à l’appareillage et ouvrir le robinet de la poche. Eliminer les déchets. Désinfecter les ciseaux. Oter les gants et les jeter. FHA Traçabilité Tracer dans dossier patient les éléments de surveillance : - Vérification de la fixation des sondes et écoulement des urines. - Présence d’urines, volume, aspect, odeur. - Aspect de la stomie et de la peau péristomiale, dimensions de la stomie, diamètre et références du système d’appareillage utilisé. - Réactions du patient pendant le soin. SurveillanceConseils patient Surveillance Actions de surveillance et d'évaluation BPA - 2411 - URETEROS Aspect normal de la stomie : Proéminente, en forme de trompe. Elle est rouge, elle peut être recouverte d’un mucus secrété par l’anse iléale. Présence des deux sondes urétérales. Actions de surveillance et d’évaluation RISQUES PRECOCES La manifestation de signes de survenue est à signaler sans délai au chirurgien Infection urinaire - Recherche de signes généraux : fièvre, frissons - Recherche de modifications de l’aspect des urines : hématuriques, concentrées, troubles, nauséabondes - En présence de sondes urétérales : vérification de l’absence de contact direct avec l’urine stagnante de l’appareillage - Recherche de douleur lombaire - Surveillance d’une hydratation adaptée (au minimum 2 L/24h) - Si nécessité de réalisation d’un ECBU : En présence des sondes urétrales : recueil des urines sous chaque sonde dans un pot d’ECBU . En l’absence de sonde urétérale : utilisation d’une sonde courte ou poche stérile adhésive par la stomie (Ne pas prélever par la poche de stomie). Déplacement secondaire des sondes - Vérification de la présence des sondes urétérales et de leur bonne fixation - Mesure quotidienne de la longueur extériorisée des sondes (+/- repères) Traçabilité. Obstruction des sondes urétérales - Présence d’une diurèse et d’un écoulement par goutte à goutte sur chacune des sondes : vérification de la diminution ou absence d’émission d’urines - Recherche de douleurs lombaires - En cas d’obstruction : sur prescription médicale, aspiration puis rinçage avec 3 à 5 mL de sérum physio stérile ou eau stérile Nécrose de la stomie Recherche d’une modification de la coloration de la stomie qui doit être rouge, non cyanosée. Fistule urinaire - Recherche de fuite urinaire par la médiane, les drains de Redon ou les lames - Recherche de signes généraux : hyperthermie - Recherche de douleur Fistule digestive - Recherche de présence de selles dans la médiane, les drains, les lames - Recherche de signes généraux : hyperthermie - Recherche de douleur Désunion/désinsertion Recherche au niveau de la stomie d’un lâchage partiel ou total des sutures (différent de l’invagination) Eviscération Recherche d'extériorisation des anses grêles au contact de la stomie Hémorragie Recherche de saignement au niveau de la stomie : cependant une petite quantité de sang est normale dans les suites opératoires immédiates Abcès péristomial - Recherche de signes locaux : œdème, rougeur, douleur, induration, chaleur, écoulement - Recherche de signes généraux : fièvre, douleur Réactions psychologiques liées à l'altération de l'image corporelle - Observation des réactions et du comportement - Ecoute - Aide à l'expression du ressenti - Proposition de soins oncologiques de suppport RISQUES TARDIFS Infection urinaire - Recherche de signes généraux : fièvre, frissons - Recherche de modification de l’aspect des urines : urines hématuriques, concentrées, troubles, nauséabondes - Recherche de douleurs lombaires - Surveillance d’une hydratation adaptée (au minimum 2L/24h) - Si nécessité de réalisation d’un ECBU : utilisation d’une poche stérile adhésive voire d’une sonde courte par la stomie (Ne pas prélever par la poche de stomie) Sténose de la stomie Recherche d’un rétrécissement du calibre de la stomie. Lésions cutanées péristomiales Recherche de signes d’altération de la peau : dermabrasion, douleur, rougeur Précipitation de cristaux de phosphates au niveau cutané Recherche de granulomes inflammatoires dans la zone péristomiale Réactions psychologiques liées à l'altération de l'image corporelle - Observation des réactions et du comportement - Ecoute - Aide à l'expression du ressenti - Proposition de soins oncologiques de suppport Départ patient - Fiche conseil Départ patient - Fiche conseil BPA - 2411 - URETEROS Au départ du patient Pendant le séjour, l’équipe soignante a évalué la capacité du patient à prendre en charge sa stomie. Un proche a pu être associé à cette démarche éducative. En vue de la sortie, l’IDE : 1. - Organise la continuité des soins par un(e) IDEL (transmissions écrites), si besoin - Informe de la possibilité de faire livrer le matériel prescrit par un prestataire de service au choix du patient ou une pharmacie de ville - Propose la mise en relation avec un(e) entérostomathérapeute - Remet les coordonnées du service en cas de difficultés rencontrées une fois à domicile 2. - Vérifie avec le patient les différentes ordonnances, en particulier celles concernant le matériel du système d’appareillage de la stomie (mention « pansement de stomie » pour Acte médico-Infirmier AMI) 3. - Ecoute le patient et ses proches, répond à leurs questions - Remet la fiche conseils patient imprimable - Oriente sur le site de l’INCa : Vivre avec une stomie - Propose une mini-vidéo : Comment nettoyer sa stomie à domicile 4. - Informe de la possibilité de trouver les coordonnées d’une association de patients stomisés : Site sante.gouv.fr ou sites des laboratoires et prestataires de service Fiche conseil Remet la fiche conseils au patient Fiche conseils patients Consulter le PDF Consulter la version PDF