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Ileostomie master d8ed044f-6fc6-4e9e-9568-c960b2739983 1704376775 Accueil PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ILEOSTOMISES DE LA PERIODE POSTOPERATOIRE A LA SORTIE BPA-2311-ILEOSTOM - Version 2 validée le 28/11/2023 Définition et indications Définition, objectifs et indications BPA - 2311 - ILEOSTOM Définition Soins infirmiers techniques et éducatifs auprès des patients porteurs d’une iléostomie pour favoriser leur autonomie. Cette bonne pratique est en lien avec celle relative à la COLOSTOMIE Objectifs Assurer les soins techniques dans les suites opératoires Anticiper, organiser et coordonner la sortie du patient Conseiller/éduquer le patient et son entourage en vue de la reprise progressive de la vie sociale Indications La stomie temporaire/définitive est réalisée dans les cas suivants : En amont d’une anastomose pour la protéger En amont d'un atteinte digestive non traitée (occlusion...) En amont d'une fistule pour l'assécher Grêle radique Le rétablissement de continuité peut être programmé secondairement. Pré-requis Rappels Rappels anatomo-physio-pathologiques BPA – 2311 - ILEOSTOM Principaux rôles de l'instestin grêle Progression du contenu intestinal grâce au péristaltisme jusqu’au côlon. Digestion. Dégradation enzymatique des protides, lipides et glucides en substances absorbables : Protéines en acides aminés, lipides en glycérol et acides gras, glucides en monosaccharides (glucose principalement). Les enzymes sont fournis par le pancréas. Les acides biliaires permettent l’émulsion des graisses. Absorption par les microvillosités : 90% de la nourriture ingérée y est absorbée. L’eau est peu absorbée : le contenu de l’iléon qui parvient au côlon est encore très liquide. Les éléments absorbés sont transportés au foie par la veine porte et par les chylifères (vaisseaux lymphatiques intestinaux). Sécrétion de mucus, d’enzymes et d’hormones. Protection contre l’infection grâce à son microbiote et aux follicules lymphatiques. Stomie digestive Abouchement chirurgical d’un segment intestinal à la peau assurant une dérivation externe des effluents digestifs. Elle peut être temporaire ou définitive. La confection chirurgicale de la stomie est latérale (présence de 2 orifices) ou terminale (1 seul orifice). Siège En général, para-sous-ombilical droit. Siège d'une iléostomie (COLOPLAST®) Conséquences de l'iléostomie Selles liquides. Volume moyen attendu : de 0,5 à 1,2 L/24h. La reprise attendue du transit s’effectue sous 4 à 24 h post opératoires. Selles corrosives par la présence de sucs gastriques, sels biliaires et d’enzymes pancréatiques. Possibles pertes hydroélectrolytiques (supérieures à 1,2 voire 6 L/24h) Repérage préopératoire Repérage préopératoire BPA – 2311 - ILEOSTOM Un repérage du futur emplacement de la stomie est réalisé en préopératoire par le chirurgien, ou par l’infirmier(ère) entérostomathérapeute (IDE ET) en collaboration avec celui-cià l’aide d’un crayon dermique chirurgical pour assurer un système efficace et confortable. Il respecte les règles suivantes : Située à travers les muscles grands droits afin d’éviter le risque d’éventration A distance d’une cicatrice A distance de tout relief osseux (crête iliaque, rebord costal) Hors d’un pli cutané Sur une surface plane (au moins 7 cm de diamètre) Visible par le patient Compatible avec les habitudes de vie (habillement, travail, sport) et les handicaps éventuels Vérification ultime avec patient : debout, assis, couché. L’emplacement déterminé peut être modifié du fait de contraintes anatomiques Repérage de l’emplacement théorique de l'iléostomie Source DEVAUX S. Le point sur les Stomies et les fistules, Esford, 2011 Parcours patient Parcours type du patient : étapes clés BPA - 2311 - ILEOSTOM Cf Bonne pratique "Colostomie" : Parcours type du patient : étapes clés Risques Risques encourus BPA - 2311 - ILEOSTOM RISQUES IMMÉDIATS EN POST OPERATOIRE - Déshydratation et troubles ioniques - Irritation/brulure cutanée péristomiale liée aux selles corrosives - Nécrose de la stomie : modification partielle ou totale de la couleur de la stomie (de rouge vif devient cyanosée, puis noire) (voir document HOLLISTER Avril 2019 - Référence : FRO217) - Désunion voire désinsertion de la stomie : stomie peu ou pas visible suite à lâchage de sutures partiel ou total - Abcès péristomial - Retard de transit voire occlusion intestinale - Hémorragie - Eviscération : extériorisation des anses grêles RISQUES TARDIFS - Déshydratation et troubles ioniques, déficit en vitamines (B12,…) - Irritation/brûlure cutanée péristomiale liée aux selles corrosives - Lithiase rénale et vésiculaire - Prolapsus - Eventration - Occlusion Appareillages stomies Systèmes d'appareillage des stomies BPA - 2311 - ILEOSTOM Les systèmes d’appareillage comportent un protecteur cutané adhésif et une poche. Ils peuvent être en une seule pièce, ou rester en deux pièces reliées entre elles par emboitement, verrouillage ou un adhésif. Deux types de systèmes d’appareillage munis d’un filtre à charbon peuvent être utilisés : Avec poche « vidable » incluant un clamp (scratch, picots) Avec poche vidangeable dit « haut débit » munie d’un bouchon, particulièrement adaptée aux selles liquides avec présence de débris. Systèmes d’appareillage « vidables » et vidangeables Source Systèmes d'appareillages : HOLLISTER COLOPLAST B.BRAUN CONVATEC EAKIN WELLAND LAMARTINE Nelly 2020 Techniques Techniques Technique du premier soin d'iléostomie BPA - 2311 - ILEOSTOM Préparation pour le premier soin d'iléostomie Au bloc opératoire, la stomie du patient a été équipée d’un système d’appareillage : Stérile Transparent (surveillance de la stomie) Sans filtre (vérification de la reprise du transit : gaz, selles). Le premier changement de système d’appareillage est réalisé dans les 24h postopératoires, dès la reprise du transit pour prévenir la brulure péristomiale par les selles corrosives. Il est effectué avec anneau ou pâte et système haut débit. Il est à réaliser de préférence soit juste avant un repas, soit à distance d’un repas. Technique pour le premier soin Matériel - Produit Hydroalcoolique (PHA) - Sac poubelle déchets assimilés aux ordures ménagères (DAOM) - Alèse absorbante (protection du lit) - Une paire de gants non stériles à usage unique - Eau du robinet - Compresses non stériles - Spray pour retrait de l’adhésif - Système d’appareillage (1 pièce ou 2 pièces) non stérile, transparent ou opaque avec fenêtre d’inspection et avec filtre-charbon - Une paire de ciseaux désinfectés - Gabarit de découpe - Anneau protecteur ou tube de pâte de protection cutanée OPTIONNEL - En cas de dermabrasion péristomiale avec exsudat : poudre protectrice - Pour prévention de l’irritation ou en cas d’irritation : spray protecteur cutané (non remboursé par la Sécurité Sociale) Attention ! - Tant que la reprise du transit n’a pas eu lieu, il conviendra d’obturer le filtre-charbon du système afin de pouvoir détecter la production des gaz. - En cas d’émission de selles abondantes et continues, un système d’aspiration peut être installé pour faciliter le soin. Ne pas mettre en contact direct avec la stomie mais à distance. - Installation : Le patient est en position allongée pour ce 1er changement. Pour les suivants, la position semi-assise et/ou debout pourra être proposée. Technique Expliquer au patient les étapes durant le soin. Procéder à une friction des mains (FHA) avec un produit hydroalcoolique. Enfiler les gants. 1. Vaporiser le spray de retrait entre la peau et le support, puis retirer l’appareillage en décollant du haut vers le bas tout en maintenant la peau. Eliminer les déchets dans le sac poubelle DAOM 2. Nettoyer la peau péristomiale et la stomie sans frottement, à l’aide de compresses imbibées d’eau. Proscrire tout autre produit. Maintenir une compresse sur la stomie pour absorber les écoulements. 3. Sécher parfaitement la peau péristomiale par tamponnement avec les compresses. Il est inutile de sécher la stomie. 4. Vérifier l’intégrité de la peau et l’aspect de la stomie : - En cas d’irritation (ou prévention) : vaporiser le spray protecteur cutané (2 pulvérisations suffisent). Laisser sécher le spray à l’air. - En cas de dermabrasion péristomiale avec exsudat : saupoudrer de poudre protectrice, l’étaler et ventiler l’excédent à l’aide d’une compresse non stérile. 5. Mesurer le diamètre de la stomie (si stomie ovale, mesurer dans les 2 dimensions). 6. Choisir le système (intégré à la poche ou le support seul) à la taille de la stomie : - Si système modelable : l’étirer en enroulant à partir du centre - Si système à découper : découper le support à + 2-3 mm du diamètre de la stomie. Si besoin, assouplir le système en le réchauffant manuellement. Si système 1 pièce Si système 2 pièces 7. Les étapes 7 et 8 sont incontournables pour éviter l’irritation péristomiale. - Réaliser un joint de pâte autour de la stomie : afin que la pâte ne colle pas au doigt, humidifier l’index et l’appliquer par virgules successives sur la peau péristomiale. Ou - Ouvrir l’anneau (si besoin l’étirer à la taille de la stomie) et le coller au plus proche de la stomie (comme pour l’« étrangler »). 8. Coller le système d’appareillage. Coller le support sur l’anneau ou sur le joint de pâte. Si joint de pâte, le renforcer avec un 2ème joint de pâte protectrice en comblant l’espace entre la stomie et le support (mêmes précautions qu’item 7). Laisser sécher le joint (2min env.) Adapter la poche au support. ❗️ Veiller à orienter la partie inférieure de la poche du système (comprenant l’orifice de vidange) : - De façon horizontale si le patient reste alité, afin de faciliter la vidange - De façon verticale dès que le patient se mobilise. 9. Masser doucement le système d’appareillage au plus près de la stomie pendant 1 à 2 min afin d’améliorer l’adhésivité. Vérifier que le système est collé à la peau. Eliminer les déchets. Désinfecter les ciseaux. Oter les gants et les jeter. FHA TRACABILITE Tracer dans le dossier de soins les éléments de surveillance : Présence de gaz, de selles (volume, aspect), aspect de la stomie et de la peau péristomiale, type et diamètre du système d’appareillage et réactions du patient. Stomies baguettes Particularités des stomies sur baguettes BPA - 2311 - ILEOSTOM Objectif : maintenir l'iléon en dehors de la cavité abdominale. Une baguette peut être posée par le chirurgien lors d'une iléostomie latérale. Elle est alors : Soit extériorisée, retirée sur prescription médicale généralement vers J10 (+/- 3 jours) en milieu hospitalier. Elle nécessite des soins spécifiques. Soit sous cutanée (donc non visible) facilitant l’appareillage. Elle est retirée lors du rétablissement de la continuité. La technique de 1er changement de système d’appareillage est identique à celle décrite précédemment. Privilégier un système 2 pièces (commodités de manipulation). Utiliser un système d’appareillage de grand diamètre et faire une découpe qui laisse passer la baguette. Adapter le diamètre du support de la poche à la longueur de la baguette. Un joint de pâte doit être réalisé quotidiennement (même si présence d’anneau). Ne pas exercer de traction sur la baguette : risque de section ou ischémie de l’anse iléale extériorisée. Possibilité de la mobiliser (glisser) délicatement pour éviter adhérences et risque d’escarre. Fréquence changement système Fréquence des changements du système d'appareillage BPA - 2311 - ILEOSTOM Système 1 pièce Système 2 pièces Changement du système : 1x/24h (48h maxi) + en cas fuite et/ou en cas de douleur péristomiale (possible infiltration de selles avec risque de brûlure cutanée) Changement du support : 1x/2jours maxi Changement de poche + réfection du joint de pâte protectrice : 1x/24h + en cas fuite et/ou en cas de douleur péristomiale (possible infiltration de selles avec risque de brûlure cutanée) - Vidange régulière de la poche ou du sac collecteur au cours des 24h, selon niveau remplissage et selon confort patient. - Ne pas attendre que la poche soit remplie au-delà des 2/3 de sa capacité. - Après la vidange, nettoyer l’orifice de vidange extérieur et intérieur pour éviter les tâches et les odeurs. SurveillanceConseils patient Surveillance Actions de surveillance et d'évaluation BPA - 2311 - ILEOSTOM Dans les premiers jours, la stomie peut être œdématiée, son aspect va évoluer : l’œdème disparaît rapidement ce qui va réduire son calibre. RISQUES IMMEDIATS ET SECONDAIRES Risques Actions de surveillance et d’évaluation Hémorragie Recherche de saignement au niveau de la stomie : une petite quantité de sang est normale dans les suites opératoires immédiates. Iléus/Occlusion Surveillance de la reprise d’un transit régulier : présence de gaz et/ou de selles. Désinsertion par lâchage de suture Recherche d’affaissement partiel ou total de la stomie : stomie visible. Abcès Recherche de signes locaux : œdème, rougeur, douleur, induration, chaleur, écoulement. Recherche de signes généraux : fièvre, douleur. Déshydratation et troubles ioniques Recherche des signes de déshydratation : bilan des entrées et des sorties, pli cutané, ionogramme sanguin, courbe pondérale. Irritation cutanée péristomiale Recherche de signes d’altération de la peau : dermabrasion, douleur, rougeur. Nécrose Recherche d’une modification de la coloration de la stomie : elle doit être rouge brillant, non cyanosée. Eviscération Recherche d'extériorisation des anses grêles au contact de la stomie. RISQUES TARDIFS Les risques seront évoqués avec le patient au moment de sa sortie. Déshydratation S’assurer d’une hydratation entre 1,5L à 2L/jour, dont une part avec Vichy St Yorre® (riche en sels Na, K, Cl, bicarbonates). Evaluer le volume et la consistance des selles quotidiennes. Evaluer le nombre de mictions et la coloration des urines (concentrées ou très claires). Surveiller le poids et la courbe (ne pas perdre de poids). Rechercher les signes d’une déshydratation : pli cutané, langue rôtie, urines rares et foncées, +/- soif, hypotension, tachycardie. Irritation cutanée Recherche de signes d’altération de la peau : dermabrasion, douleur, rougeur. Prolapsus Recherche d’extériorisation d’une longueur anormale des anses grêles par la stomie. Eventration Recherche d’une déformation de la paroi abdominale. Occlusion Recherche du maintien d’un transit régulier : présence de gaz et de selles. Sténose Recherche d’un rétrécissement du calibre de la stomie. Départ patient - Fiches conseils Départ patient - Fiches conseils BPA - 2311 - ILEOSTOM Au départ du patient Cf bonne pratique Colostomie : section Départ du patient Fiches conseils Remettre fiche conseils patient iléostomie (PDF) avec la fiche STOMIE DIGESTIVE (conseils vivre avec une stomie pages 16 à 19) éditée par l’INCa. Vidéos patient - Hospices Civils de Lyon Comment vivre au quotidien avec une stomie ? 1ere partie - Septembre 2023 Comment vivre au quotidien avec une stomie ? 2ème partie - Septembre 2023 Comment nettoyer une stomie ?- Septembre 2023 Consulter le PDF Consulter la version PDF