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BA BULLETIN-D'ADHESION-2024 1704277932 NOM Sexe F M Adresse Localité Tél Fixe Tél Port Courriel @ ROUTE VTT J'ai bien pris note de ces questions et comprends que certaines situations ou un risque pour ma santé et/ou mes performances. J'atteste sur l'honneur avoir déjà pris, ou prendre les dispositions nécessaires selon les recommandations données en cas de réponse positive à l'une des questions des différents questionnaires. Routier VTT VTC Gravel VAE Petit braquet choix Grand braquet choix Option Revue 28 € Revue Nouvel adhérent 23 € Total à payer 65 € 115 € 114 € 214 € 48 € 98 € 32 € ECOLE VELO Nouveaux licenciés 57 € Par chèque à l'ordre du CC Pringy à joindre au bulletin Via le site internet par carte bancaire Par virement (iban en annexe) Je m'engage à respecter scrupuleusement le Code de la route, les statuts et règlements de la Fédération française de cyclotourisme, les statuts et le règlement intérieur du club et les informations de ce dossier d'adhésion. et information de mon club et de la Fédération. Lieu Site/ www.cycloclubpringy.fr * Email: cycloclubpringy@gmail.com * Tel: 06 79 64 58 36 Lieu de naissance et département Code postal Date de naissance DATE DE LA SIGNATURE 1/ Que la licence ne peut pas être délivrée SANS ASSURANCE. L'inclusion de garanties de Responsabilité Civile, Défense Pénale et Recours est une OBLIGATION LEGALE à appliquer par le responsable du club (art.L.321.1 u code du sport) 2/ De l’intérêt que présente un contrat d’assurance de personne couvrant les dommages corporels auxquels la pratique sportive peut exposer (art L.321.4 du code du sport) 3/ De pouvoir souscrire des garanties individuelles complémentaires corporelles et matérielles facultatives proposées à tous les licenciés (art L.321-6 alinéa 1 du code du sport) 4/ Le signataire certifie sur l'honneur avoir rempli 'l'ATTESTATION EN CAS DE RENOUVELLEMENT DE LA LICENCE ANNUELLE" LICENCE N° Prénom Renouvellement Première Adhésion QUESTIONNAIRE DE SANTÉ J'accepte de recevoir les mails d'information de mon club ou de la Fédération et ses structures J'accepte l'utilisation et l'exploitation non commerciale de mon image dans le cadre de la promotion LE SIGNATAIRE OU LE REPRESENTANT LEGAL POUR LES MINEURS SOUSCRIT EN TOUTE CONNAISSANCE DE CAUSES CHOIX DE LA PRATIQUE et DU TYPE DE LICENCE LE SIGNATAIRE RECONNAIT AVOIR ÉTÉ INFORME(E) ADULTE COUPLE JEUNE 18-25 ans COTISATION CC PRINGY / FF VELO+ASSURANCE (Revue 28 € en option) *Réduction de 5 € sur la revue pour tout nouvel adhérent TOTAL GENERAL MODE DE REGLEMENT JEUNE & ECOLE CYCLO -18 ans Type de vélo utilisé Signature de l'adhérent ou de son représentant légal précédée de la mention " lu et approuvé" BULLETIN D'ADHÉSION VELO ROUTE - VTT -ECOLE CYCLO 2024