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QUESTIONNAIRE SANTE JEUNES 2026 1766149788 False True A N N EX E 1 QUESTIONNAIRE SANTÉ - QS SPORT Si vous avez répondu « non » à toutes les rubriques du questionnaire de santé. Vous devez obligatoirement compléter, signer et retourner l’attestation ci-dessous : > au club pour les Écoles françaises de vélo ; > à la Fédération pour les mineurs licenciés en Famille et rattachés à un membre individuel. Si vous avez répondu « oui » à au moins une rubrique du questionnaire de santé. Vous devez obligatoirement remettre un certificat médical : > au club pour les Écoles françaises de vélo ; > à la Fédération pour les mineurs licenciés en Famille et rattachés à un membre individuel. Celui-ci devra établir explicitement l’absence de contre-indication à la pratique du cyclotourisme et dater de moins de six mois par rapport à la date de la demande de licence. Par ailleurs, nous vous informons que le questionnaire de santé que vous avez renseigné, vous est strictement personnel et ne doit en aucun cas être communiqué à la Fédération ou à votre club. Les réponses formulées par vos soins relèvent de votre responsabilité exclusive. À compléter, à signer et à remettre obligatoirement à la Fédération pour les mineurs licenciés en Famille et rattachés à un membre individuel ou au club pour les licenciés mineurs au sein d’une structure. Je soussigné(e) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . [ Pour mineurs ] - Représentant légal de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Né(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° de licence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atteste sur l’honneur avoir renseigné le questionnaire de santé QS-Sport qui m’a été remis par la Fédération (ou par le club). Et Atteste sur l’honneur avoir répondu par la négative à toutes les rubriques du questionnaire de santé. Et Reconnais que les réponses apportées relèvent de ma responsabilité exclusive. Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature(s) de la (des) personnes exerçant l’autorité parentale.